Αναφέρουμε μια περίπτωση ασθενούς με Μυασθενικό Σύνδρομο Lambert Eaton που σχετίζεται με μικροκυτταρικό καρκίνο του πνεύμονα και παρουσιάζεται με ιστορικό δυσφαγίας τα 2 τελευταία έτη. Αυτή η παρουσίαση δεν έχει περιγραφεί σε προηγούμενη βιβλιογραφία.
Κλινική περίπτωση
Ένας 71χρονος δεξιόχειρας εργαζόμενος ως πλήρωμα καταστρώματος αρχικά παρουσίασε 6μηνο ιστορικό δυσφαγίας, απώλειας βάρους, ναυτίας και κόπωσης. Ήταν καχεκτικός χωρίς να διαπιστωθούν άλλα κλινικά σημεία κατά την εξέταση. Οι αρχικές αιματολογικές εξετάσεις δεν ήταν αξιοσημείωτες. Η ενδοσκόπηση του ανώτερου γαστρεντερικού αποκάλυψε μόνο μια μικρή διαφραγματοκήλη. Ο επακόλουθος διαγνωστικός έλεγχος περιελάμβανε κατάποση βαρίου, αξονική τομογραφία θώρακος και κοιλίας, μανομετρία οισοφάγου, παρακολούθηση λεπτού εντέρου και λαπαροσκόπηση, τα οποία ήταν όλα φυσιολογικά. Ξεκίνησε εμπειρικά με σιζαπρίδη και ακολουθούσε κατάλληλη δίαιτα με αλεσμένη τροφή.
Δεκαοκτώ μήνες μετά την αρχική του κλινική εικόνα, ο ασθενής παραπονέθηκε για σταδιακή επιδείνωση της ομιλίας του και προβλήματα με εγγύς μυϊκή αδυναμία. Η κλινική εξέταση έδειξε εμφανή δυσαρθρία και ευρείας βάσης βάδιση. Δεν υπήρχε αδυναμία των άκρων ή αισθητηριακή νευροπάθεια και τα αντανακλαστικά διατηρήθηκαν χωρίς μετατετανική ενίσχυση. Δεν υπήρχε διαταραχή των εξωφθαλμικών κινήσεων ή πτώσης των ματιών. Ο ασθενής δεν εμφάνισε καμία γνωστική εξασθένηση. Στη συνέχεια ανέπτυξε ακούσιες χοροαθετοειδείς κινήσεις.
Οι αρχικές εξετάσεις αίματος και η ακτινογραφία θώρακος ήταν και πάλι φυσιολογικές. Η μαγνητική τομογραφία του εγκεφάλου έδειξε στοιχεία ασθένειας των μικρών αγγείων. Έγιναν μελέτες ηλεκτρομυογραφίας και αγωγιμότητας νεύρων. Οι ταχύτητες αισθητηριακής αγωγιμότητας ήταν εντός φυσιολογικών ορίων. Οι ταχύτητες κινητικής αγωγιμότητας έδειξαν μια σαφή και αναπαραγώγιμη φθίνουσα απόκριση σε επαναλαμβανόμενη διέγερση στο δεξιό ωλένιο νεύρο (32%) και στο δεξιό μέσο νεύρο (25%), μέγιστη σε διέγερση 3 Hz. Τα δυναμικά σύνθετης δράσης στους μύες που δοκιμάστηκαν αυξήθηκαν κατά περισσότερο από 50% μετά από μια περίοδο άσκησης (δεξί ωλένιο νεύρο 0,9 έως 2,8 mV, δεξιό μέσο νεύρο 1,7 έως 2,8 mV). Το ηλεκτρομυογράφημα (ΗΜΓ) του δεξιού δικεφάλου και του 1ου ραχιαίου ενδιάμεσου μυός ήταν φυσιολογικό. Συνολικά, τα αποτελέσματα θεωρήθηκαν ότι συμφωνούν με τη διάγνωση του μυασθενικού συνδρόμου Lambert-Eaton. Η παρουσία αντισωμάτων έναντι των διαύλων ασβεστίου επιβεβαίωσε τη διάγνωση.
Η επανάληψη της αξονικής τομογραφίας σε συνδυασμό με τομογραφία εκπομπής ποζιτρονίων (PET) αποκάλυψε μεγεθυμένους υποκαρινιακούς λεμφαδένες μόνο. Μια ενδοβρογχική υπερηχογραφία επιβεβαίωσε τη διάγνωση μικροκυτταρικού καρκίνου του πνεύμονα. Τα αντισώματα Anti-Hu βρέθηκαν θετικά.
Ο ασθενής έλαβε αρχικά μια σειρά ενδοφλεβίων ανοσοσφαιρινών (IVIg) (1 g/kg για 5 ημέρες), η οποία οδήγησε σε βελτίωση στην ομιλία, την κατάποση και το βάδισμα. Στη συνέχεια προχώρησε στην έναρξη θεραπείας με χημειοθεραπεία με σισπλατίνη/ετοποσίδη και ταυτόχρονη ακτινοθεραπεία. Η κινητική του διαταραχή βελτιώθηκε ελαφρώς κατά τη διάρκεια αυτής της περιόδου, αλλά η δυσφαγία του υποχώρησε εντελώς. Η επανάληψη της αξονικής μετά την ολοκλήρωση της θεραπείας του έδειξε πλήρη ανταπόκριση.
Συζήτηση
Η δυσφαγία εμφανίζεται στο 24–34% των ασθενών με Μυασθενικό Σύνδρομο Lambert Eaton (1). Αυτή συνήθως αναπτύσσεται αργά στην πορεία της νόσου, αλλά μπορεί να είναι παρούσα κατά την έναρξη (2). Η δυσφαγία ως το μοναδικό εμφανιζόμενο σύμπτωμα του Μυασθενικού Συνδρόμου Lambert Eaton είναι εξαιρετικά σπάνια ωστόσο.
Η αδυναμία των κάτω άκρων είναι η πιο συχνή εμφάνιση. Σε μια σειρά περιπτώσεων 50 διαδοχικών ασθενών, η αδυναμία των ποδιών ήταν το αναφερόμενο παράπονο στο 62% των ασθενών (1). Λιγότερο συχνές εκδηλώσεις είναι η γενικευμένη αδυναμία, πόνος και δυσκαμψία, συμπτώματα του αυτόνομου συστήματος (ανικανότητα, ξηροστομία, δυσκοιλιότητα), αδυναμία βραχίονα, διπλωπία και δυσαρθρία.
Οι Guruprakash και συνεργάτες ανέφεραν μια περίπτωση άνδρα 59 ετών Μυασθενικό Σύνδρομο Lambert Eaton (3). Περαιτέρω έρευνα αποκάλυψε αδενοκαρκίνωμα του προστάτη με οστικές μεταστάσεις. Η δυσφαγία υποχώρησε πλήρως με συνδυασμό προεγχειρητικής υδροχλωρικής γουανιδίνης, ακολουθούμενη από αμφοτερόπλευρη ορχιδεκτομή και διφωσφορική διαιθυλοστιλβεστρόλη.
Η ταχεία αναγνώριση του Μυασθενικού Συνδρόμου Lambert Eaton είναι σημαντική, καθώς μπορεί να είναι ένα πρώιμο προειδοποιητικό σημάδι μιας υποκείμενης κακοήθειας. Περίπου το 60% των ασθενών με Μυασθενικό Σύνδρομο Lambert Eaton έχουν καρκίνο, συνήθως μικροκυτταρικό καρκίνο του πνεύμονα (4). Άλλες λιγότερο συχνά σχετιζόμενες κακοήθειες περιλαμβάνουν λεμφοϋπερπλαστικές διαταραχές, καρκίνωμα μαστού, παχέος εντέρου, στομάχου, χοληδόχου κύστης, νεφρού και κύστης, αδενοκαρκίνωμα πνεύμονα, παγκρέατος και προστάτη και ενδοθωρακικό καρκινοειδές . Η διάγνωση του Μυασθενικού Συνδρόμου Lambert Eaton συνήθως προηγείται της διάγνωσης του καρκίνου κατά μέσο όρο 6 μηνών (4). Οι ασθενείς με Μυασθενικό Σύνδρομο Lambert Eaton που σχετίζονται με καρκίνωμα τείνουν να εμφανίζονται σε μεγαλύτερη ηλικία από το Μυασθενικό Σύνδρομο Lambert Eaton χωρίς καρκίνωμα. Στο παρελθόν έχει σημειωθεί ανδρική κυριαρχία, αλλά η πιο πρόσφατη επιδημιολογία δεν το υποστηρίζει, αντανακλώντας πιθανότατα τις αλλαγές στα πρότυπα καπνίσματος.
Ο ασθενής μας εμφάνισε επίσης χορεία. Τα πολλαπλά παρανεοπλασματικά σύνδρομα είναι πολύ σπάνια αλλά έχουν περιγραφεί προηγουμένως. Οι Vernino και συνεργάτες ανέφεραν μια σειρά 16 ασθενών με παρανεοπλασματική χορεία, εκ των οποίων ένας ασθενής της σειράς είχε επίσης διάγνωση Μυασθενικού Συνδρόμου Lambert Eaton (5).
Επί του παρόντος ευνοείται μια αυτοάνοση αιτιολογία για την ανάπτυξη παρανεοπλασματικών συνδρόμων. Έχουν αποδειχθεί αντισώματα κατά των αντιγόνων διαύλων ασβεστίου που μοιράζονται μεταξύ του μικροκυτταρικού καρκίνου του πνεύμονα και των προσυναπτικών χολινεργικών συνάψεων στο Μυασθενικό Σύνδρομο Lambert Eaton. Αντισώματα Anti-HuD έχουν επίσης ανιχνευθεί σε ασθενείς με που παρουσιάζουν άλλα παρανεοπλασματικά σύνδρομα. Αυτό το αντιγόνο είναι κοινό στα κύτταρα του μικροκυτταρικού καρκίνου του πνεύμονα και στους πυρήνες των νευρώνων στο κεντρικό και περιφερικό νευρικό σύστημα.
Η διαχείριση του Μυασθενικού Συνδρόμου Lambert Eaton περιλαμβάνει τη χρήση 3,4-Διαμινοπυριδίνης, η οποία παρέχει συμπτωματική βελτίωση σε ασθενείς με ή χωρίς νεόπλασμα. Τα στεροειδή και η ανοσοκαταστολή με αζαθειοπρίνη ή κυκλοσπορίνη έχουν ιδιαίτερη αξία σε ασθενείς με Μυασθενικό Σύνδρομο Lambert Eaton που δεν σχετίζεται με τον καρκίνο.
Ο ασθενής μας αντιμετωπίστηκε επιτυχώς με IVIg και χημειοακτινοθεραπεία. Αυτό είχε ως αποτέλεσμα την επίλυση της δυσφαγίας και κάποια βελτίωση στη χορεία. Ο ρόλος του IVig στη θεραπεία του Μυασθενικού Συνδρόμου Lambert Eaton έχει αποδειχθεί. Αναγνωρίζεται επίσης ότι η θεραπεία του υποκείμενου όγκου μπορεί να οδηγήσει σε βελτίωση ή ύφεση των συμπτωμάτων που σχετίζονται με τα παρανεοπλασματικά σύνδρομα.
Αυτή η περίπτωση δείχνει ότι το Μυασθενικού Συνδρόμου Lambert Eaton είναι μια ασυνήθιστη αλλά σημαντική αιτία δυσκολιών στην κατάποση. Στον παρόντα ασθενή, η διαπίστωση της αιτίας της δυσφαγίας οδήγησε στη διάγνωση και θεραπεία του υποκείμενου μικροκυτταρικού καρκίνου του πνεύμονα.
Ευχαριστίες
Ευχαριστούμε τον κ. R. Mason (Σύμβουλος - Ιατρός, Γενικός Χειρουργός, Νοσοκομείο St Thomas', Lambeth Palace Road, Λονδίνο SE1 7EH) και τον κ. J. Prendeville (Σύμβουλος - Ιατρός, Ογκολόγος, Νοσοκομείο Guys, St Thomas Street, Λονδίνο SE1 9RT) για την αξιολόγηση αυτής της περίπτωσης ασθενούς.
Βιβλιογραφία:
O’Neill JH, Murray NM, Newsom-Davis J. The Lambert-Eaton myasthenic syndrome. A review of fifty cases. Brain1988;111:577–96.OpenUrlAbstract/FREE Full Text
Heath JP, Ewing DJ, Cull RE. Abnormalities of autonomic function in the Lambert-Eaton myasthenic syndrome. J Neurol Neurosurg Psychiatry1988;51:436–9.OpenUrlAbstract/FREE Full Text
Guruprakash GH, Ahmed I, Shadchehr A. Report of a case presenting with dyshagia due to Eaton-Lambert Syndrome. J Kans Med Soc1982;83:617–9.OpenUrlPubMed
Wirtz PW, Smallegange TM, Wintzen AR, et al. Differences in clinical features between the Lambert-Eaton myasthenic syndrome with and without cancer: an analysis of 227 published cases. Clin Neurol Neurosurg 2002;104:359–63.OpenUrlCrossRefPubMed
Vernino S, Tuite P, Adler CH, et al. Paraneoplastic chorea associated with CRMP- 5 neuronal antibody and lung carcinoma. Annal Neurol 2002;51:625–30.OpenUrlCrossRefPubMed
Πηγή: Payne S, Wilkins D, Howard RAn unusual cause of dysphagiaJournal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry 2005;76:146.
Comments